-
extracted text
-
10
Andrzej Perzanowski
Antropologia i psychiatria:
społeczny wymiar deinstytucjonalizacji
opieki psychiatrycznej
Analizowana w poniższym artykule problematyka obejmuje determinanty medyczne, historyczne, ekonomiczne, prawne, kulturowe, filozoficzne,
aksjologiczne, moralne i etyczne, określające procedury i metody stosowane
w psychiatrii wobec osób ciężko i przewlekle chorych i izolowanych. Chodzi
zatem o wszystkie czynniki, które wpływają na instytucjonalny kształt psychiatrii oraz wypracowywane przez nią koncepcje terapii, opieki i reintegracji
społecznej osób chorych. Szczegółowym kontekstem jest deinstytucjonalizacja
opieki nad chorymi psychicznie czy upośledzonymi intelektualnie. Procesy
deinstytucjonalizacji wymagały nie tylko zmian w infrastrukturze: organizowania licznych, małych ośrodków wsparcia i pomocy w miejsce dużych szpitali
psychiatrycznych. Prowadziły do współpracy psychiatrów, lekarzy z lokalnej
opieki medycznej, zespołów współpracujących z rodzinami pacjentów i ich
społecznościami, władz samorządowych, wolontariuszy, organizacji pozarządowych. Niemniej istotna jest jednak konieczność prowadzenia badań z użyciem
jakościowych metod nauk społecznych, które miałyby z jednej strony rozpoznawać i wskazywać główne problemy stojące przed opieką psychiatryczną
w środowisku (rodzinnym, sąsiedzkim, zawodowym etc.) osób chorych,
z drugiej zaś być źródłem wiedzy o oddziaływaniu psychiatrii środowiskowej
nie tylko w rozumieniu polepszenia stanu osób chorych, ale i wpływie na
świadomość społeczną w sferze wiedzy o chorobach psychicznych, kulturowo
ukształtowanych wyobrażeń, stereotypów i lęków z nimi związanych.
Podstawowe znaczenie ma dla antropologa konstatacja, iż badanie kondycji
osób, które łączy „bycie pacjentem” i „bycie chorym psychicznie” zasadniczo
różni się od bardziej klasycznych sytuacji badawczych. Przede wszystkim nad
podobieństwami w obrębie kategorii pacjentów i chorych dominuje różnorodność. Włączenie do tych kategorii odbywa się na podstawie diagnozy lub
zewnętrznego rozpoznania podobieństw, takich jak symptomy lub problemy
Andrzej Perzanowski
258
życiowe. Część osób sama włącza się w obręb tych kategorii poprzez mówienie o swoich objawach czy doświadczeniach bądź w efekcie prośby o pomoc,
część jednak doznaje przemocy w postaci przymusowej hospitalizacji. Żadne
z wymienionych wspólnych elementów nie pozwalają na zakładanie istnienia
uwzorowań społecznych i kulturowych uprzednich wobec kategorii pacjentów1. Co więcej, zarówno kuracja psychiatryczna, jak i reintegracja społeczna
osób chorych to procesy, które z założenia nastawione są na ich przemianę:
jest to walka jednostek o ukształtowanie nowej, akceptowalnej – przez siebie i innych – osobowości. Tożsamości te często stoją w sprzeczności, jest to
proces radzenia sobie ze swoimi objawami, sytuacją społeczną, ekonomiczną
(może to oznaczać próbę ich zintegrowania, zrozumienia, ale też zapomnienia) (Estroff 1985, s. 36). Na drodze do formułowania prostych klasyfikacji
czy wzorów odnoszących się do kategorii pacjentów i ich kondycji społecznej
stoją różnice w kwestii wieku, płci, długości trwania choroby, jej rodzaju,
wcześniejszego sposobu życia, specyfiki interakcji społecznych: wszystko to
wpływa na przebieg leczenia, treść okresu, w jakim osoba pozostaje pacjentem
oraz proces reintegracji społecznej. Wszystkie wymienione etapy wymagają
uwzględnienia determinantów o charakterze nie tylko medycznym, ale też
etycznym i społeczno-kulturowym (Kleinman 2010, s. 85).
*
*
*
Podstawę do niniejszych rozważań stanowi szereg źródeł. Pierwszym
są prowadzone przeze mnie pod koniec lat dziewięćdziesiątych XX w. i na
początku XXI w. badania nad postrzeganiem osób odmiennych w społecznościach lokalnych. W dyskursie o odmienności pojawia się często wątek choroby
psychicznej (domniemanej, przypisywanej lub dodatkowo opartej na diagnozie
psychiatrycznej), opisywanej nie tylko z użyciem określeń potocznych, często
archaicznych lub wręcz demonologicznych, ale także zaczerpniętych z języka
medycznego i psychiatrycznego: „chory psychicznie”, „schizofrenia”, „upośledzenie”, „konflikt krwi”, chore „geny”.
Jednym z wątków tego dyskursu jest zamknięcie, izolacja w szpitalu
psychiatrycznym; traktowana jest ona jako krok ostateczny, jedyne rozwiązanie w sytuacji bez wyjścia, często fizycznie chroniące daną osobę i jej otoczenie. Kojarzy się z fizyczną i symboliczną przemocą, związaną szczególnie
z oderwaniem od własnej społeczności i rodziny. Zamknięcie długotrwałe jest
rzadkością, ale też odbierane jest jako nieszczęście, rodzaj klęski. Instytucja
Nie wyklucza to rzecz jasna kulturowego, aksjologicznego czy wręcz ideologicznego
ukontekstowienia diagnoz i koncepcji w psychiatrii (patrz np. Sowa 1984).
1
Antropologia i psychiatra: społeczny wymiar dyskryminacji...
259
szpitala psychiatrycznego, nawet odległego w przestrzeni, stanowi element
wiedzy potocznej i lokalnej „geografii”. Nazwa miejscowości, w której znajduje
się szpital, jest powszechnie znana, jest synonimem przestrzeni odizolowanej,
miejsca wyobcowania i dehumanizacji. Skojarzenie jakiejś osoby czy rodziny
z tą nazwą ma charakter jednoznacznie stygmatyzujący.
Drugą podstawą źródłową są prowadzone obecnie przeze mnie badania nad
procesami deinstytucjonalizacji opieki psychiatrycznej. Ich częścią najbardziej
interesującą z perspektywy antropologicznej jest społeczno-kulturowy kontekst
działania instytucji totalnej, jaką jest szpital psychiatryczny, oraz społeczne
funkcjonowanie osób chorych psychicznie, zwłaszcza chorych przewlekle lub
chronicznie. Konkretnym obszarem badań jest opieka domowa nad osobami
chronicznie chorymi psychicznie w szpitalu psychiatrycznym w Choroszczy oraz
działanie Zespołów Leczenia Środowiskowego w Białymstoku i Warszawie.
Trzecim obszarem eksploracji jest dla mnie dyskurs psychiatryczny z jego
refleksją nad pozamedycznymi aspektami funkcjonowania psychiatrii i osób
chorych psychicznie: formami terapii uwzględniającymi godność pacjentów,
koniecznością respektowania praw człowieka, oceną negatywnego wpływu
długich pobytów w szpitalach psychiatrycznych i środowiska szpitalnego jako
patologicznego etc. (patrz np.: Falicki 1997, Król 2012). Najistotniejszym
zjawiskiem z tym związanym jest wdrażanie różnych form psychiatrii środowiskowej. Z antropologicznego punktu widzenia ważne jest uwzględnianie
przez psychiatrię środowiskową dorobku nauk społecznych, jak choćby teorii
stygmatyzacji, znaczenia środowiska pozaszpitalnego (rodzinnego, lokalnego)
dla kondycji osób chorych psychicznie (Goffman 2007, 2011). Wiąże się z tym
wykorzystanie etnograficznych i socjologicznych metod badawczych w postaci
ankiet i pogłębionych wywiadów, mających dać obraz społecznego otoczenia
osoby chorej, szczególnie tych wyobrażeń, które skutkują strachem, napiętnowaniem i wykluczeniem. Jest to rozległy obszar zastosowania antropologii,
jej refleksji teoretycznej i metod badawczych, w rozwiązywaniu konkretnych
problemów jednostek i społeczności.
Deinstytucjonalizacja: perspektywa ogólna
Deinstytucjonalizacja psychiatrii, proces o powszechnym charakterze,
przybierała rozmaite formy, będące pochodnymi historii psychiatrii i medycyny w konkretnym społeczeństwie. Można jednak wskazać także szereg
czynników bardziej uniwersalnej natury. Jednym z głównych było znaczenie
roli tzw. detencyjnego modelu opieki psychiatrycznej, który wynikał z obawy
przed zakładaną z góry agresją osób chorych psychicznie. Trwałą pozostałością
260
Andrzej Perzanowski
tego modelu są wielkie szpitale psychiatryczne, najczęściej umieszczane na
peryferiach miast lub nawet poza nimi, z dala od „zdrowych mieszkańców”
(Bilikiewicz 2011, s. 674). Jedną z jego konsekwencji było nie tylko oczywiste
pogłębienie wyobcowania i wykluczenia społecznego osób chorych psychicznie, ale i wykreowanie szpitala jako przestrzeni zamkniętej, nieznanej, a tym
samym będącej źródłem szeregu wyobrażeń, najczęściej związanych z lękiem
i będących źródłem stygmatyzacji. Dodatkowym faktem jest zasadnicza różnica między hospitalizacją psychiatryczną a umieszczeniem w innym szpitalu:
bardzo często jest ona niedobrowolna i łączy się z „przymusem fizycznym
i moralnym” (Langiewicz, Pasiorowska 2008, s. 132). Wiąże się to nie tylko
z możliwością nadużywania przemocy (tak w postaci unieruchomienia, jak
i stosowania zastrzyków), ale też pogwałceniem zasad etyczno-deontologicznych oraz praw człowieka (Bilikiewicz 2011, s. 675).
Konsekwencją była niezwykle krytyczna ocena funkcjonowania dużych
szpitali psychiatrycznych. W latach sześćdziesiątych XX w. rozwinął się szeroki
ruch antypsychiatrii, mający swe źródła w krytyce metod psychiatrii, w tym
działania szpitali (patrz np. Szasz 1977, 1998). Lecz także na gruncie samej
psychiatrii wskazywano nie tylko na negatywne ze zdrowotnego punktu
widzenia długie pobyty w szpitalu (przewlekłość choroby, pogłębiająca się
niesprawność), ale zwłaszcza na antypodmiotowe traktowanie pacjentów.
Stąd koncepcje deinstytucjonalizacji i dehospitalizacji, odstępowanie od
„izolacjonizmu”, zastępowanie dużych szpitali małymi (Mechanic, Rochefort
1990, s. 306). Najbardziej skutecznym sposobem zniwelowania społecznego
piętna wynikającego z hospitalizacji miałoby być tworzenie oddziałów psychiatrycznych przy szpitalach ogólnych (Załuska 2006, s. 278).
Procesy deinstytucjonalizacji przybierały odmienny kształt w różnych
krajach. Od lat pięćdziesiątych do połowy dziewięćdziesiątych liczba pacjentów szpitali psychiatrycznych w krajach o zinstytucjonalizowanej opiece
systematycznie spadała. Najszerzej opisywany jest przypadek Stanów Zjednoczonych, gdzie miał miejsce najbardziej drastyczny spadek liczby miejsc
w szpitalach psychiatrycznych: od 559 000 w roku 1955 do 110 000 około
roku 1990 (Mechanic, Rochefort 1990, s. 301). W Europie deinstytucjonalizacja najpełniejszy kształt przybrała we Włoszech, gdzie całkowicie zlikwidowano szpitale psychiatryczne. W Polsce od roku 1970 do 2005 z 21 do 98
zwiększyła się liczba oddziałów psychiatrycznych przy szpitalach ogólnych.
Zarazem zmniejszała się liczba miejsc w dużych szpitalach psychiatrycznych
i powstawały szpitale mniejsze (wzrost z 34 do 54). Ogólny wskaźnik liczby
łóżek psychiatrycznych na 10 tys. mieszkańców spadł z 11,6 do 7,2 (Załuska,
Prot, Bronowski 2007, s. 22).
Antropologia i psychiatra: społeczny wymiar dyskryminacji...
261
Można też mówić o zjawisku określanym mianem transinstytucjonalizacji.
W latach 1992–2005 przybyło 21% chorych poddanych całodobowej opiece.
Jest to związane z wydłużaniem się długości życia, coraz większą dostępnością
opieki psychiatrycznej etc., ale przede wszystkim oznacza przenoszenie chorych
ze szpitali do placówek opiekuńczo-leczniczych i pielęgnacyjno-opiekuńczych
(Boguszewska, Słupczyńska-Kossobudzka, Szirkowiec 2008, s. 344).
Głównym wyzwaniem stojącym przed pacjentami opuszczającymi szpital
psychiatryczny, w którym spędzili długi czas (podobnie jak przed wszystkimi innymi pacjentami psychiatrii), jest adaptacja w środowisku rodzinnym
i społecznym. Przez wiele dziesięcioleci wiedza na temat realiów związanych
z chorobami psychicznymi była społecznie ograniczona lub niedostępna.
Instytucja szpitala psychiatrycznego wytworzyła wobec chorób psychicznych
nastawienie w rodzaju „czego nie widać, tego nie ma”.
Niedostępność wiedzy i brak kontaktu z realiami choroby psychicznej
były źródłem różnych wyobrażeń i mitów, często istniejących obok siebie
sprzecznych wyobrażeń. W coraz większym stopniu ugruntowuje się nierealistyczne oczekiwanie, iż wszystkie dolegliwości psychiczne mogą zostać
wyleczone, którego skutkiem może być niezadowolenie czy gniew ze strony
rodzin i sąsiadów, w sytuacji gdy pacjenci szpitali psychiatrycznych po powrocie
nie czują się dobrze lub ich stan się pogarsza. Ogół społeczeństwa zdaje sobie
doskonale sprawę, że nie wszystkie choroby podlegają leczeniu i że lekarze
nie są odpowiedzialni za chroniczną astmę czy cukrzycę; są jednak odpowiedzialni za ułomności osób chorych psychicznie. Nie każdą śmierć w trakcie
operacji chirurgicznej przypisuje się chirurgowi, natomiast każde zabójstwo
popełnione przez osobę chorą psychicznie jest automatycznie uważane za
dowód wady systemu. To małe zrozumienie ograniczeń leczenia i skutków
chorób psychicznych nie zaskakuje, jeśli zdamy sobie sprawę, jak niewielkie
rzeczywiste doświadczenie mają w tym temacie pokolenia ukształtowane
w czasie dominacji dużych szpitali psychiatrycznych. Nie wyrasta się obok
tego tak jak obok cukrzyków, ludzi z demencją, a obecnie obok cierpiących
na depresję.
Nierealistyczne wyobrażenia o skuteczności leczenia idą w parze z przesadzonymi lękami przed zagrożeniem ze strony osób chorych psychicznie i ich
chronicznością (a tym samym przewidywalnością). Te przesadzone reakcje na
chorobę psychiczną były wzmacniane przez bardziej ogólną kulturę konsumpcji. We współczesnych społeczeństwach, w których szybko zanika podległy
stosunek do profesjonalistów i gdzie jednostki oczekują, że będą w coraz
większym stopniu traktowane jako równe w rozmowie, podkreśla się potrzebę
sprawdzania, że uzyskiwana opieka jest najlepsza. Wzrosły oczekiwania, a tym
Andrzej Perzanowski
262
samym wzrastają standardy profesjonalistów. To jednak prowadzi do pewnego
stałego niezadowolenia z usług. Złożony obraz ryzyka i korzyści związanych
z terapią w konkretnym przypadku jest trudny do wyjaśnienia osobom, których
doświadczenie ogranicza się do pacjenta, którego znają blisko. Tym samym
rozległa sfera osądów nie jest już pozostawiana jedynie profesjonalistom.
Piętno społeczne chorób psychicznych
Wszelkie rozważania nad społecznym umiejscowieniem osób chorych bądź
upośledzonych psychicznie wiążą się od samego początku z kwestią piętna
i wykluczenia, które są społecznymi konsekwencjami chorób psychicznych
(Goffman 2007, Brodniak 2000, s. 178). Nie brak było co prawda szeregu romantycznych ze swej natury wyobrażeń, zgodnie z którymi chorobie
(„szaleństwu”, „opętaniu” etc.) przypisywano pewne duchowe, religijne lub
demonologiczne wymiary (patrz np. Wodziński 2000, Foucault 1987). Miało to zyskiwać im w tradycyjnych społecznościach pewien status społeczny
oraz opiekę. Z moich własnych badań terenowych wynikało, iż osoby chore
psychicznie, jeśli nie zachowują się destruktywnie lub agresywnie, najczęściej
mają dobrą opiekę w rodzinie, cieszą się w społecznościach lokalnych tolerancją, a nawet życzliwością (Perzanowski 2009, rozdz. III, VIII). Nie dotyczy
to jednak ciężej chorych: mamy w ich przypadku do czynienia z wieloma
formami stygmatyzacji i wykluczenia. W społeczeństwach, w których istnieje
brak lub niedostatek rozwiniętych instytucjonalnych form opieki, szczególnie
drastyczne konsekwencje ma wykluczenie w sferze opieki rodzinnej i możliwości zawarcia małżeństwa.
Innym problemem jest w tym kontekście społeczny lęk przed przemocą
ze strony osób chorych psychicznie. Związek między chorobami psychicznymi
i zwiększoną przemocą bądź agresją jest niewątpliwy, o czym mówią liczne
badania2. Jest to poza wszystkim problem, którego świadomość (i płynąca
stąd odpowiedzialność) powinna być szczególnie pogłębiona w przypadku
proponowania różnorodnych form deinstytucjonalizacji i rozwijania psychiatrii
środowiskowej. Psychiatryczne badania stygmatyzacji osób chorych psychicznie opartej na lęku przed agresją z ich strony, z wykorzystaniem jakościowych
metod badań społecznych, w coraz większym stopniu koncentrują się na roli
środków masowej komunikacji w kreowaniu negatywnych, stereotypowych
wyobrażeń i postaw. Chodzi przede wszystkim o dominujący obraz osoby chorej
Szacuje się, iż prawdopodobieństwo przemocy ze strony osób psychotycznych jest czterokrotnie wyższe niż ze strony osób niepsychotycznych (Burns 2004, s. 15).
2
Antropologia i psychiatra: społeczny wymiar dyskryminacji...
263
psychicznie, pokazywanej w kontekście agresji, przemocy i nieprzewidywalności (Świtaj 2005, s. 141)3. Szczególnie choroba psychiczna w przypadku
przestępców, a zwłaszcza zabójców, jest w mediach okolicznością mocno
podkreślaną. Dostrzec można jednak wyraźną tendencję do rzetelnego, a nie
stereotypowego przedstawiania problemu chorób psychicznych w dyskursie
publicznym, co może mieć związek także z licznymi kampaniami społecznymi
ukierunkowanymi na zmniejszenie stygmatyzacji.
W zredukowaniu piętna może także pomóc rozpoznanie szczególnych
społecznych i psychiatrycznych wyobrażeń i narracji na temat chorób psychicznych. Tradycyjnie w psychiatrii schizofrenia była opisywana za pomocą
narracji o utracie: osoba sprzed choroby w pewnym sensie znika. Schizofrenia
jest tutaj czymś więcej niż chorobą, którą się „miało”, to coś, czym dana osoba
„jest” lub się „staje”. Osoba cierpiąca na schizofrenię doświadcza gwałtownego zerwania w ciągłości biografii. Trudno jest wówczas pytać o to, kto istniał
przed chorobą, co stało się w jej trakcie i co przetrwało. Pewne podejścia
zakładały, że w przypadku osoby schizofrenika nie istnieje „po”, a jedynie
„przed” (Barham, Hayward 2002, s. 2). Innym wyobrażeniem, które wymaga
zmiany w społecznej świadomości, jest poczucie ostatecznego nieszczęścia
i nieuleczalności, kojarzonego z chorobami psychicznymi.
Procesom deinstytucjonalizacji musi zatem towarzyszyć, po pierwsze,
poprawa wiedzy, zrozumienia społecznego dotyczącego dostępnych kuracji i ich możliwych skutków. Przede wszystkim wiedza ta musi odnosić się
do konkretnych chorób: schizofrenii, depresji, alzheimera, nie zaś „chorób
psychicznych” jako takich. Po drugie, usunięcie społecznych i kulturowych
skutków (jak stygmatyzacja i strach) trwającego wiele lat izolowania chorych
psychicznie w instytucjach zamkniętych (Świtaj, Wciórka, Grygiel, SmolarskaŚwitaj, Anczewska, Chrostek 2010, s. 273). To wymaga postrzegania chorych
cierpiących na zaburzenia psychicznie jako pełnych osób, a nie jedynie jako
pacjentów, zaś choroby jako części ich tożsamości, a nie tożsamości jako takiej
(Burns 2004, s. 17).
Ponieważ głównymi obszarami działania różnych form psychiatrii środowiskowej jest przezwyciężenie przez chorych marginalizacji i piętna społecznego,
najważniejszym zadaniem jest zbadanie skuteczności procesu reintegracji. Tym
samym nie tylko uchronienie od długotrwałego pobytu w instytucji zamkniętej,
lecz upewnienie się, iż pacjenci są w społeczeństwie. Zapewnienie „jakości życia”
3
Z niektórych badań wynika, że chorzy psychicznie przedstawiani w programach telewizyjnych w porze największej oglądalności byli agresywni w ponad 70% przypadków (Świtaj
2005, s. 141).
264
Andrzej Perzanowski
rozumianej jako zintegrowanie z otoczeniem społecznym, możliwość pracy,
przyjaźni etc. nie może być elementem opcjonalnym, dodatkowym, obok skutecznej terapii, lecz podstawowym zadaniem (Pietrzykowska 2011, s. 605).
Opieka środowiskowa:
deinstytucjonalizacja w psychiatrii polskiej
Z perspektywy antropologicznej zasadnicze znaczenie ma główna zasada,
zgodnie z którą psychiatria środowiskowa jest zarazem dyscypliną naukową oraz
działaniem praktycznym, którego celem jest zapewnienie chorym psychicznie
dóbr dostępnych innym. Dlatego też psychiatria środowiskowa bywa określana
mianem psychiatrii społeczności lokalnej (Załuska, Prot, Bronowski 2007,
s. 11). Tak rozumiana, psychiatria środowiskowa działa na rzecz społecznej
reintegracji osób chorych, której narzędziami są dehospitalizacja, deinstytucjonalizacja i radykalne ograniczenie stosowania izolacji. Jednym z podstawowych
postulatów deinstytucjonalizacji jest oczywiście likwidacja dużych szpitali
psychiatrycznych i tworzenie mniejszych (do 300 łóżek), usytuowanych jak
najbliżej miejsca zamieszkania pacjentów; optymalnym rozwiązaniem jest
łączenie oddziałów psychiatrycznych ze szpitalami ogólnymi, co zmniejsza
stygmatyzujący wymiar hospitalizacji (Załuska 2006, s. 278).
Projekt tak rozumianej deinstytucjonalizacji opiera się na ochronie chorych przed „opresyjnymi trybami maszynerii szpitala” (Goffman 2011, s. 127).
Chodzi nie tylko o sytuację izolacji, brak prywatności, zinstytucjonalizowane
zaspokajanie wszystkich potrzeb, lecz o objawy wynikające nie ze specyfiki
choroby, lecz z samego faktu hospitalizacji: wyuczona bezradność, bierność,
ograniczony kontakt z otoczeniem. Ów negatywny wpływ instytucji zamkniętej
zyskał własną nazwę nerwicy instytucjonalnej lub choroby szpitalnej (Załuska,
Prot, Bronowski 2007, s. 14).
Innym istotnym pryncypium jest założenie, iż czynniki stricte społeczne
odgrywają ważną rolę w rozwoju choroby i przebiegu leczenia. Część odpowiedzialności za kondycję osób chorych jest zatem przenoszona na ich bliskich
i społeczność lokalną, co oznacza z kolei konieczność poznania wielu elementów, które decydują o kulturowej specyfice tej społeczności (Pietrzykowska
2011, s. 610).
Realizacja tego projektu oznacza konieczność badania i analizy (we współpracy i z wykorzystaniem dorobku psychiatrii), kulturowych uwarunkowań
ocen, diagnoz i koncepcji psychiatrycznych z jednej strony, oraz społecznych
wyobrażeń, lęków i oczekiwań związanych z chorobami psychicznymi z drugiej strony. Nie ulega wątpliwości, iż duża część działań przeprowadzanych
Antropologia i psychiatra: społeczny wymiar dyskryminacji...
265
w środowisku osoby chorej psychicznie lub powracającej ze szpitala będzie
mieć postać badań o charakterze etnograficznym. Aby zrealizować główne
cele, przede wszystkim bliską współpracę psychiatrów i terapeutów z rodziną
i otoczeniem chorych, kształtowanie postaw otwartości i tolerancji wobec nich,
odbudowywanie sieci ich społecznych relacji, konieczne jest poznanie kulturowo ukształtowanych, lokalnie umiejscowionych form postrzegania chorób
psychicznych i osób chorych, szczególnie tych, których efektem jest napiętnowanie i wykluczenie społeczne, będące przeszkodą w reintegracji pacjentów
(tamże). Na związanych z tym elementach chciałbym się skoncentrować,
analizując poniżej koncepcję psychiatrii środowiskowej na gruncie polskim.
Pierwszym obszarem jest bliska współpraca z rodzinami pacjentów, które
nie tylko obarczone są opieką i odpowiedzialnością za osoby chore, ale też są
ofiarami negatywnych, nacechowanych lękiem postaw i wyobrażeń społecznych
dotyczących osób poddawanych hospitalizacji w szpitalu psychiatrycznym. Rodziny, będąc podstawowym źródłem oparcia społecznego dla chorych, otrzymują
od pracowników opieki psychiatrycznej wiedzę konieczną do radzenia sobie nie
tylko z objawami choroby, ale też do społecznego funkcjonowania. Z drugiej
strony są dla psychiatrii środowiskowej ważnym źródłem wiedzy o społecznym
otoczeniu osób chorych (Załuska, Prot, Bronowski 2007, s. 20).
Drugim celem jest zmiana wizerunku chorego psychicznie w świadomości
społecznej. Szczególnie interesująca jest w tym kontekście koncepcja angażowania władz samorządowych w działania na rzecz osób chorych i ich rodzin.
Dotyczy to nie tylko prowadzenia placówek rehabilitacji i wsparcia społecznego,
ale też chronionych miejsc pracy i zamieszkania (Brodniak 2000b, s. 340). Cel
edukacyjny, polegający na zmianie postaw prowadzących do wykluczenia i stygmatyzacji chorych, ma być osiągany przez angażowanie społeczności lokalnych
w pracę na ich rzecz, na przykład przez powoływanie organizacji pozarządowych
(stowarzyszeń, fundacji) pomagających w reintegracji osób chorych.
Kolejnym istotnym elementem modelu psychiatrii środowiskowej jest
budowanie „sieci społecznego oparcia”, na które składają się relacje z bezpośrednim otoczeniem osoby chorej (Załuska, Prot, Bronowski 2007, s. 21). Jest
ono źródłem nie tylko opieki czy pomocy materialnej, ale przede wszystkim
akceptacji, wsparcia emocjonalnego, poczucia zaangażowania. Zasięg sieci oparcia i jej zróżnicowanie, czyli różnorodność form wsparcia, wspomaga nie tylko
reintegrację społeczną, ale wpływa nawet na przebieg leczenia. Determinacja
rodziny pacjenta dla jego reintegracji i wsparcie sieci społecznego oparcia, niezależnie od jego kondycji psychicznej, bywało uważane za najsilniejszy czynnik
decydujący o długości pobytu w szpitalu psychiatrycznym (Scheff 1974, s. 448).
Osoby chore psychicznie mają sieci oparcia mniej rozbudowane i zróżnicowane
266
Andrzej Perzanowski
niż osoby zdrowe, ważną częścią strategii psychiatrii środowiskowej jest zatem
ich wzmacnianie: pomoc dla rodziny, mediacje sąsiedzkie, pomoc w miejscu
pracy. Poza wspomnianymi wyżej organizacjami pozarządowymi swoją rolę
mają tutaj do odegrania lokalne organizacje kulturalno-oświatowe, sportowe
czy związki wyznaniowe (Załuska, Prot, Bronowski 2007, tamże).
Oczywiście częścią praktyki psychiatrii środowiskowej jest nie tylko analizowanie kwestii związanych bezpośrednio z kondycją osób chorych. To także
uwzględnianie konserwatyzmu i sztywności dotychczasowego systemu oraz
problemów ekonomicznych, wynikających z dramatycznego niedofinansowania
opieki psychiatrycznej (Thornicroft, Tansella, Law 2008, s. 276).
Psychiatria środowiskowa w działaniu: przykłady badań
Wspomniane wyżej zastosowanie jakościowych metod badawczych obejmuje szereg problemów, traktowanych jako kluczowe w realizacji projektu psychiatrii środowiskowej oraz podmiotowego traktowania pacjentów
w warunkach hospitalizacji. Omawiane poniżej przykłady prezentują badania
wśród pacjentów szpitali psychiatrycznych, uczestników terapii środowiskowej,
prowadzone przez psychiatrów badania dotyczące społecznych wyobrażeń na
temat chorób psychicznych i osób chorych psychicznie, oraz badania wśród
pacjentów wracających do życia społecznego po okresie hospitalizacji.
Badanie opinii pacjentów szpitali psychiatrycznych
Badania dotyczą w tym przypadku przede wszystkim oceny przebiegu
hospitalizacji w szpitalu psychiatrycznym. Za przykład mogą posłużyć przeprowadzone w latach 2004–2005 badania opinii pacjentów z ostrymi zaburzeniami
psychicznymi (Zając, Rymaszewska, Hadryś, Adamowski, Szurmińska, Kiejna
2006, s. 671)4. Były one prowadzone przy użyciu kwestionariusza zawierającego 49 pytań dotyczących pobytu w szpitalu od przyjęcia do wypisania.
Obok zamkniętych znajdowały się w nim dwa pytania otwarte dotyczące oceny
najbardziej pozytywnych i negatywnych aspektów pobytu w szpitalu.
Szczególnie ważne są odpowiedzi na pytania otwarte, w sposób najbardziej bezpośredni pokazując specyfikę szpitala psychiatrycznego (Anczewska,
Indulska, Raduj, Pałyska, Prot 2007, s. 429). Poza kwestiami o charakterze
materialnym (zatłoczenie, jakość posiłków, hałas) pacjenci wskazywali na
4 Badania ankietowe trwały rok i objęły 1190 pacjentów (22% z ówcześnie hospitalizowanych) warszawskiej placówki zajmującej się leczeniem pacjentów z zaburzeniami i chorobami
psychicznymi (tamże, s. 672).
Antropologia i psychiatra: społeczny wymiar dyskryminacji...
267
różne formy agresji i przemocy (chodzi szczególnie o unieruchomienie), wynikający z ciągłego nadzoru brak intymności, nieuwzględnianie płci pacjenta
przy wykonywaniu niektórych czynności. Przemoc była traktowana jako nieuzasadniona także przez wielu pacjentów w momencie wypisania, co oznacza,
że nie była uważana za niezbędny element terapii. W jakościowej analizie
wyników badań przemoc i agresja interpretowane są często jako wynikające
z braku standardów etycznych personelu lub niewykorzystywania takich form
komunikacji z pacjentami jak zebrania społeczności terapeutycznych (tamże,
s. 431). Ważną rolę w negatywnych opiniach odgrywa problem poszanowania
płci w relacjach pacjent-pacjent i pacjent-personel. Oddziały koedukacyjne są
traktowane jako pozytywny efekt zmian czyniących hospitalizację bardziej
przyjazną. Wnioskiem z badań jest zatem wprowadzenie możliwości wyboru
przez pacjenta osoby wykonującej niektóre zabiegi.
Za wartościową dla procesu zdrowienia uznaje się zmianę stosunku do
pacjentów: w miejsce postawy paternalistycznej uznanie w nich partnerów, „ekspertów” w sferze, jaką jest doświadczenie choroby. Uznanie autonomii pacjenta
jest częścią koncepcji psychiatrii, której działanie ma wykraczać poza model
czysto medyczny (tamże). Za pozytywny uznaje się także sam fakt udzielenia
głosu pacjentom; równie ważna co ich podmiotowe potraktowanie, jest tutaj
możliwość zmiany społecznych wyobrażeń o osobach chorych psychicznie jako
bezwolnych, nie posiadających żadnej kontroli nad własnym życiem.
Podobne ankietowe badania prowadzone są wśród pacjentów opieki środowiskowej. W tym wypadku przedmiotem analizy jest współpraca z rodziną
pacjenta, skuteczność pomocy w reintegracji społecznej, ale też satysfakcja
z przyjętego modelu opieki (Prot, Pałyska, Anczewska, Indulska, Raduj 2005,
s. 301). Ponieważ osoby chore i ich rodziny mają często wybór tradycyjnego
modelu terapii w szpitalu psychiatrycznym, negatywna ocena opieki środowiskowej może być interpretowana nie tylko jako efekt jej niedoskonałości
(wynikającej najczęściej z niedofinansowania i braku personelu), ale konsekwencja społecznych lęków przed kontaktem z osobą chorą. Badania ukazują
korzyści wynikające z opieki środowiskowej w sferze skutecznej ochrony godności pacjentów, przestrzegania ich praw, ograniczenia negatywnych aspektów
leczenia psychiatrycznego w postaci izolacji czy stosowania przemocy (Prot,
Anczewska, Indulska, Raduj, Pałyska 2011, s. 805).
Społeczne wyobrażenia na temat chorób psychicznych
i osób chorych psychicznie
W przypadku badania społecznych wyobrażeń istotne jest przede wszystkim samo sformułowanie podlegających analizie problemów. Są one ważne
Andrzej Perzanowski
268
z perspektywy praktykujących psychiatrów, wykorzystują doświadczenia psychiatrii z różnymi formami terapii, ale uwzględniają też zmiany wynikające
z deinstytucjonalizacji i koncepcji psychiatrii w środowisku chorego. Można tu
wskazać takie kwestie jak: uleczalność/nieuleczalność chorób psychicznych,
specyfika zachowania osób chorych psychicznie, odczucia osób zdrowych
w spotkaniu z chorymi, określenia stosowane na choroby psychiczne, dystans
społeczny wobec osób chorych, dyskryminacja chorych psychicznie (Wciórka,
Wciórka 2006, s. 256–262). Blisko związane z nimi okazują się takie szczegółowe postawy, jak odbiór zachowań osób chorych jako niezrozumiałych lub
agresywnych, współczucie, często połączone z lękiem lub poczuciem zagrożenia. Analiza określeń, zapatrywań na temat nieuleczalności choroby czy
oczekiwań od osób chorych wskazuje na skalę stygmatyzacji i dyskryminacji
(Rymaszewska, Dobrzyńska, Kiejna 2006, s. 102). Najsilniej stygmatyzujące następstwa chorób psychicznych przejawiają się w przekonaniach o ich
wstydliwości (fakt choroby czy hospitalizacji powinien być ukrywany) oraz
w niezgodzie na powierzanie osobom wcześniej leczonym ról społecznych
związanych z odpowiedzialnością za czyjś los. Stygmatyzującemu i wykluczającemu traktowaniu osób chorych psychicznie towarzyszy – wynikająca
częściowo z owej tendencji do wykluczenia – bezradność i strach w zetknięciu
z chorymi (Wciórka, Wciórka 2006, s. 263)5.
Odzwierciedleniem społeczno-kulturowych uwarunkowań związanych
z chorobami psychicznymi są także badania wśród osób wcześniej leczonych
psychiatrycznie. Przykładowe badania dotyczą kwestii takich jak: komunikacja i więzi międzyludzkie, kontakty społeczne, formy spędzania czasu,
samodzielność, możliwości pracy (Bronowski, Sawicka, Kluczyńska 2009,
s. 46–47). Analiza badań świadczy o dużej gotowości chorych do aktywności,
komunikowania się, przeświadczeniu o samodzielności, gotowości do pracy.
Z drugiej zaś strony w tych sferach, które mają kluczowe znaczenie dla społecznej reintegracji, jak na przykład możliwość podjęcia pracy, istnieją bariery
prowadzące do stygmatyzacji i wykluczenia (tamże, s. 49).
Konkluzje
Specyfiką antropologicznej refleksji nad praktykami stosowanymi w psychiatrii, określanej często mianem psychiatrii kulturowej, jest zainteresowanie nie tyle problemami teoretycznymi, ile uwarunkowaniami o charakterze
„Potoczny język i obyczaje życia codziennego podsuwają im [Polakom] raczej wzorce
naznaczania, napiętnowania, dystansu i dyskryminacji wobec chorych” (tamże).
5
Antropologia i psychiatra: społeczny wymiar dyskryminacji...
269
praktycznym, klinicznym. Stąd wynikają pytania i metody badawcze oraz
sposoby interpretacji ich wyników. Równie zasadnicze znaczenie ma analiza teorii i praktyki psychiatrii jako wytworu konkretnej kultury (Kirmayer
2007, s. 4). Odzwierciedlają się w niej koncepcje jednostki, społeczne, ekonomiczne i polityczne wymiary diagnoz psychiatrycznych, postawy etyczne
i zdefiniowane przez wartości społeczne zagrożenia. Deinstytucjonalizacja
i wprowadzanie modelu psychiatrycznej opieki środowiskowej są współcześnie
najbardziej dynamicznymi procesami, których determinanty i konsekwencje
stanowią jeden z obszarów badań z praktycznym zastosowaniem metodologii
antropologicznej.
Literatura
Anczewska M., Indulska A., Raduj J., Pałyska M., Prot K.
2007 – Analiza jakościowa opinii pacjentów o pobycie w szpitalu psychiatrycznym,
„Psychiatria Polska”, t. 41, z. 4, s. 427–434.
Barham P., Hayward R.
2002 – From the Mental Patient to the Person, London.
Bilikiewicz A.
2011 – Niektóre problemy etyczno-deontologiczne w psychiatrii, w: Psychiatria.
Podręcznik dla studentów medycyny, A. Bilikiewicz (red.), Warszawa,
s. 674–682.
Boguszewska L., Słupczyńska-Kossobudzka E., Szirkowiec W.
2008 – Przewlekle chorzy w psychiatrycznych placówkach leczniczych i opiekuńczych w latach 1992–2005, „Postępy Psychiatrii i Neurologii”, t. 17, nr 4,
s. 337–346.
Brodniak W.A.
2000a – Choroba psychiczna w świadomości społecznej, Warszawa.
2000b – Przegląd badań nad postawami społeczeństwa wobec chorób psychicznych,
osób psychicznie chorych i instytucji psychiatrycznych w Polsce (1963–1999),
„Postępy Psychiatrii i Neurologii”, t. 9, z. 3, s. 339–351.
Bronowski P., Sawicka M., Kluczyńska S.
2009 – Funkcjonowanie społeczne osób przewlekle chorych psychicznie uczestniczących
w środowiskowych programach wsparcia społecznego, „Postępy Psychiatrii
i Neurologii”, t. 18, nr 1, s. 43–50.
Burns T.
2004 – Community Mental Health Teams: A Guide to Current Practices, New
York.
270
Andrzej Perzanowski
Estroff S.E.
1985 – Making it Crazy: An Ethnography of Psychiatric Clients in An American
Community, Berkeley & Los Angeles.
Falicki Z.
1997 – Godność chorego w praktyce psychiatrycznej, w: Kontrowersje w psychologii
i filozofii medycyny. Skrypt dla studentów medycyny i farmacji, G. Zalewski
(red.), Białystok, s. 93–100.
Foucault M.
1987 – Historia szaleństwa w dobie klasycyzmu, Warszawa.
Goffman E.
2007 – Piętno. Rozważania o zranionej tożsamości, Gdańsk.
2011 – Instytucje totalne: o pacjentach szpitali psychiatrycznych i mieszkańcach
innych instytucji totalnych, Gdańsk.
Kirmayer L.J.
2007 – Cultural Psychiatry in Historical Perspective, w: Textbook of Cultural Psychiatry, D. Bhugra, K. Bhui (eds.), Cambridge, s. 3–18.
Kleinman A.M.
2010 – Medicine’s Symbolic Reality: On a Central Problem in the Philosophy of
Medicine, w: A Reader in Medical Anthropology: Theoretical Trajectories,
Emergent Realities, B. Good, M.M.J. Fischer, S.S. Willen (eds.), London,
s. 85–90.
Król E.
2012 – Przestrzeganie praw człowieka w szpitalach psychiatrycznych, dostępne
pod adresem: http://www.opcat.interwencjaprawna.pl/pliki/plan-monitoringu-szpitali.pdf.
Langiewicz W., Pasiorowska M.
2008 – Przymusowe hospitalizacje oraz przymus bezpośredni w oddziałach psychiatrycznych w 2006 roku na tle lat wcześniejszych, „Postępy Psychiatrii
i Neurologii”, t. 17, nr 2, s. 127–133.
Mechanic D., Rochefort D.A.
1990 – Deinstitutionalization: An Appraisal of Reform, „Annual Review of Sociology”, 16, s. 301–327.
Perzanowski A.
2003 – Oddity as Challenge, w: Between Tradition and Postmodernity. Polish
Ethnography at the Turn of the Millenium, L. Mróz, Z. Sokolewicz (red.),
Warszawa, s. 25–36.
2009 – Odmieńcy. Antropologiczne stadium dewiacji, Warszawa.
Antropologia i psychiatra: społeczny wymiar dyskryminacji...
271
Pietrzykowska B.
2011 – Psychiatria środowiskowa i organizacja psychiatrycznej opieki zdrowotnej,
w: Psychiatria. Podręcznik dla studentów medycyny, A. Bilikiewicz (red.),
Warszawa, s. 605–617.
Prot K., Anczewska M., Indulska A., Raduj J., Pałyska M.
2011 – Satysfakcja pacjentów i rodzin z opieki środowiskowej – badanie pilotażowe,
„Psychiatria Polska”, tom XLV, t. 6, s. 799–809.
Prot K., Pałyska M., Anczewska M., Indulska A., Raduj J.
2005 – Badanie satysfakcji pacjenta w warunkach opieki środowiskowej, „Postępy
Psychiatrii i Neurologii”, t. 14, nr 4, s. 299–304.
Rymaszewska J., Dobrzyńska E., Kiejna A.
2006 – Funkcjonowanie społeczne i niesprawność społeczna – definicje, narzędzia
oraz znaczenie kliniczne w psychiatrii, „Postępy Psychiatrii i Neurologii”,
t. 15, nr 2, s. 99–104.
Scheff T.J.
1974 – The Labelling Theory of Mental Illness, „American Sociological Review”,
Vol. 39, No. 3, s. 444–452.
Sowa J.
1984 – Kulturowe założenia pojęcia normalności w psychiatrii, Warszawa.
Szasz T.S.
1977 – The Theology of Medicine: The Political-Philosophical Foundations of Medical
Ethics, New York.
1998 – Psychiatric Slavery, Syracuse.
Świtaj P.
2005 – Piętno choroby psychicznej, „Postępy Psychiatrii i Neurologii”, t. 14, nr 2,
s. 137–144.
Świtaj P., Wciórka J., Grygiel P., Smolarska-Świtaj J., Anczewska M., Chrostek A.
2010 – Częstość doświadczeń stygmatyzacji u chorych na schizofrenię w porównaniu do pacjentów z innymi problemami zdrowotnymi, „Postępy Psychiatrii
i Neurologii”, t. 19, nr 4, s. 269–274.
Thornicroft G., Tansella M., Law A.
2008 – Budowanie środowiskowej opieki psychiatrycznej – kroki, wyzwania i wnioski,
„Postępy Psychiatrii i Neurologii”, t. 17, nr 4, s. 273–290.
Wciórka B., Wciórka J.
2006 – Sondaż opinii publicznej: społeczny obraz chorób psychicznych i osób chorych
psychicznie w roku 2005, „Postępy Psychiatrii i Neurologii”, t. 15, nr 4,
s. 255–267.
272
Andrzej Perzanowski
Winkelman M.
2009 – Culture and Health. Applying Medical Anthropology, San Francisco.
Wodziński C.
2000 – Św. Idiota. Projekt antropologii apofatycznej, Gdańsk.
Zając J., Rymaszewska J., Hadryś T., Adamowski T.,
Szurmińska M., Kiejna A.
2006 – Leczenie szpitalne w opinii pacjentów z ostrymi zaburzeniami psychicznymi,
„Psychiatria Polska”, t. 40, z. 4, s. 671–681.
Załuska M.
2006 – Środowiskowy model leczenia psychiatrycznego a zmiany w strukturze
lecznictwa w ostatnich latach w Polsce, „Postępy Psychiatrii i Neurologii”,
t. 15, nr 4, s. 277–285.
2012 – Jak zapewnić integrację i ciągłość oddziaływań placówek opieki psychiatrycznej w gminie (z doświadczeń w warszawskiej gminie Targówek), dostępne
na stronie: http://p-ntzp.com/dok/09Zaluska-p.pdf.
Załuska M., Prot K., Bronowski P.
2007 – Psychiatria środowiskowa jako środowiskowa opieka nad zdrowiem psychicznym, Warszawa.
